J.El realizar las exodoncias, constituiría un acto de Mala Praxis?

Al igual que en puntos anteriores, mi postura es clara. se incurre en mala praxis, en este caso realizar las exodoncias, si yo como tratante lo hago, sin haber realizado un estudio previo del paciente, ya sea si haber realizado de manera detallada la ficha, sin haber pedido los examenes complementarios correspondientes, sin haber atendido con detalle el motivo de consulta y las espectativas del paciente, o bien, si ese paciente no comenzó conmigo desde un principio y viene con una interconsulta, es lo mismo, tengo que validar eso con mi estudio cabal del paciente, y no actuar por indicación si así fuese el caso.

Consentimiento informado

Es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos.¹

En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es tácito y sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.

Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.

Características

El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

§  Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.

§  Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

§  Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

§  Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.³

Excepciones al consentimiento informado

Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente pose un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente.⁴ En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.

Capacidad de decisión

El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía,⁵ es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones.³ El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no han habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo.

Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.

En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.

1.   ↑ GARBIN, C. A. S, GONCALVES, P. E y GARBIN, A. J. I. Consentimiento informado en la práctica odontológica brasileña: sus aspectos éticos y legales. Acta odontol. venez, ago. 2006, vol.44, no.2, p.261-264. ISSN 0001-6365.

2.   ↑ ^a b López, I.F.D. Aspectos legales y éticos del Consentimento Informado em la atención médica en México. Rev. Mex Patol Clin (2001); 48(1):03-06.

3.   ↑ ^a b PALOMER R, Leonor. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA: UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. [online]. 2009, vol.15, n.1 [citado 2010-12-04], pp. 100-105. ISSN 1726-569X. doi: 10.4067/S1726-569X2009000100013.

4.   ↑ Markenson, David S. (2007) (en español). Asistencia pediátrica prehospitalaria. Elsevier, España. pp. 502-503. ISBN 8481749958.

¿Cuál es el rol de la Ficha Clínica en éste caso?

CASO: Paciente de 63 años, ASA II, con remanencia del Grupo II y V. Piezas dentarias remanentes con movilidad máxima de I. La paciente desea que se le extraigan todas las piezas dentarias para poder realizarse una prótesis total y así le queden todos los dientes “derechitos”.

Su rol es fundamental, ya que quedarán registrados todos los antecedentes del caso, incluyendo el motivo de consulta, la anamnesis, el exámen físico, intraoral, y dentro de éste el odontograma y el exámen periodontal, lo relevante con respecto a sus exámenes complementarios, el diagnóstico y el plan de tratamiento a seguir.

Con toda esta información seremos capaces de respaldar el plan de tratamiento elegido. Como en éste caso nuestro plan tratamiento no será el mismo del motivo de consulta "sacarse todos los dientes", debemos ser capaces de encontrar la forma más adecuada para educar al paciente y exponer las razones por las cuales no podemos llevar a cabo lo que nos pide.

Sin la Ficha clínica, no podríamos contar con los datos en forma rápida y ordenada para evaluar de la mejor manera el caso y para responder mejor a las inquietudes de nuestro paciente.

Ficha Clínica

La Ficha Clínica como ya sabemos, tiene gran importancia en el mundo jurídico, pues es el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal de salud con el paciente, todos los actos realizados en él y todos los datos relativos a su salud.

Por esto, tiene gran valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica.

En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Es importante entonces, mantener siempre la coherencia interna en nuestra fichas clínicas con el fin de tener todos los procedimientos respaldados por un diagnóstico que lo amerite.

Negar atención odontológica

Los cuatro principios clásicos de la bioética norteamericana; autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, otorgan uniformidad al análisis ético y suponen un nuevo enfoque metodológico para juzgar las acciones médicas.

En el modelo denominando "principialismo jerarquizado", se plantea ciertas modificaciones al modelo originario de los principios; se considera que los principios de no-maleficencia y justicia son, independientes del principio de autonomía y beneficencia y jerárquicamente superiores, porque obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad de las personas o pacientes.

Por lo tanto divide los principios bioétios en dos escalones:

1er escalón: no maleficencia y justicia. Este escalón representa la ética de mínimos, es decir, lo básico exigible para dar carácter ético al acto médico. La no-maleficencia expresa el criterio universal de hacer bien a todos no haciéndoles el mal y la justicia expresa la atención a todos por igual.

Estos dos principios son exigibles por derecho.

2do escalón: Beneficencia y autonomía, ética de máximos, transformando la acción de cumplir el mero deber en satisfacción del paciente . El nivel 1 sitúa el acto médico ante un deber universal -de universalización-, el nivel 2 en un rango de exigencia ética mayor pero de particularización.

Exigible por moral.

Dentro del 1er nivel, es decir, dentro de los mínimos, se encuentra el principio de justicia; Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.).

En nuestra sociedad, aunque en el ámbito sanitario la igualdad entre todos los hombres es sólo una aspiración, se pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales para disminuir las situaciones de desigualdad.

El principio de justicia puede desdoblarse en dos:

-un principio formal: tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales . No discriminar según raza, religión, política, tendencia sexual, enfermedades, etc.

-un principio material: determinar las características relevantes para la distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.

De este principio es que surgen varios dilemas ético interesantes de discutir.

En primera instancia, y al regirnos por el principio de justicia: Tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales, aunque sea de manera igual o desigual estamos obligados a atender a todas las personas que demanden nuestros servicios como odontólogos. Para resaltar esta característica de la profesión surge a menudo la expresión “compromiso de servicio” o “compromiso con el público”. Sin embargo esta expresion tiene varias interpretaciones: por ejemplo, los tipos de sacrificios que los dentistas están profesionalmente comprometidos a realizar por sus pacientes o los tipos de riesgos de vida y salud, bienestar financiero o reputación que un dentista está obligado a enfrentar. ¿Hasta qué punto el dentista se sacrifica por el paciente? ¿Hasta qué punto se pone en riesgo la salud, el bienestar económico, la reputación?

El consenso es que (especialmente en situaciones de emergencia) el paciente oral y la salud en general demandan, por parte de los dentistas, sacrificios importantes que afectan a sus conveniencias personales y sus intereses económicos. Desde la aparición del SIDA las implicancias son aún más urgentes en relación con la obligación de atender al paciente, apesar , que ésto resulte riesgoso para el dentista.

En estricto rigor, un dentista no debe negar atención odontológica a ningún paciente, aunque esto represente un riesgo ( de cualquier tipo) para el odontólogo.

En el momento en que se decide atender a una persona, se hace un “acuerdo” odontólogo/paciente donde ambos deben comprometerse a tener un comportamiento favorable al tratamiento. Y de romperse este acuerdo, se podría decidir no atender más, es decir, negar atención al paciente.

Por ejemplo; Incumplimiento reiterativo de indicaciones, Falta reiterada a las horas citadas, incumplimiento de pagos.

Malas conductas del paciente: llegar a la cita en estado de ebriedad, conducta reprochable con el dentista o con el personal; agresividad, falta respeto, acoso sexual. Etc.

Importante es en estos casos, tener una conversación con el paciente antes de comenzar el tratamiento, explicar qué situaciones podrían afectar su atención, qué factores pueden darnos el derecho de negar futuras atenciones o suspender el tratamiento. Llegar a un “acuerdo”.

Y por su puesto, para respaldar todas nuestras acciones, el consentimiento informado firmado por el paciente.

No enfatizé en el principio de justicia como la atención a todos por igual indepentdiente de la raza, religión, política, porque creo, es bastane lógico que no se puede discriminar por estos factores y que esta discusión incluso puede resultar retrógrada. Sin embargo no está demás nombrarlo.

Referencias:

María Angélica Torres-Quintana. 
Fernando Romo O. Acta Bioethica 2006; 12(1) BIOÉTICA Y EJERCICIO PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S1726-569X2006000100010&script=sci_arttext

Conflicto bioético

1. Conflicto bioético
   En la odontología como en toda profesión médica en la que el rol de integridad del paciente pone de manifiesto el componente ético en el ejercicio de la profesión es de suma importancia. Si bien la Ética se relaciona con la Justicia esta tiene un componente más subjetivo puesto que va de la mano con la moral, y se ve modificada por diversos componentes culturales de esta forma la ética se funda en la conciencia.
   La Bioética a su vez busca establecer guías para el comportamiento profesional del médico u odontólogo en lo que se refiere a la relación entre pares y con sus pacientes. Se basa para esto en códigos, que establecen las premisas sobre las que se funda la bioética. Al comportarse en forma ética, el profesional se asegura de entregar el mejor servicio posible dentro de sus capacidades
   Caso clínico
   Paciente sexo masculino ,62 años, ASA I, sin antecedentes mórbidos familiares, fumador 20 cigarrillos diarios, bebedor ocasional (existe historia previa de tratamiento por alcoholismo), salud oral regular, manifiesta que consume cítricos y alimentos condimentados
   Consulta por dolor en una pieza dentaria inferior con caries y dolor, el odontólogo a cargo solo realiza examen de dicha pieza y se remite a tratarla. Dando de alta al paciente, le indica también una limpieza dental.
   Olvida hacer examen de tejidos blandos, incluyendo piso de boca, mejillas, mucosa labial, sucede que justamente entre parte ventral de la lengua y piso de boca, tenía una pequeña lesión blanquecina, de pequeño tamaño e inicialmente sin dolor.
   Luego de un tiempo vuelve a consultar por que sucede que tiene una sensación quemante urente en la zona bajo la lengua y también a manifestado sensación de hormigueo y adormecimiento en dicha zona.
   El odontólogo evalúa y se percata de esta lesión y decide derivar para biopsia, sucede que al poco tiempo de el resultado de Ca , el paciente fallece sin posibilidad de tratamiento
   Que conflictos bioéticos podemos observar y solucionar:
   El odontólogo no tomo en cuenta que siempre aunque exista poco tiempo para tratamiento se debe realizar en los pacientes un exhaustivo examen diagnostico
   Siempre tomar en cuenta su edad, estado general de salud y su historia médica
   derivar oportunamente para tomar biopsia y realizar en forma temprana un tratamiento apropiado en el paciente
   Dado lo anterior existen para el quehacer odontológico un conjunto de principios que establecen parámetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. En primer lugar, la vida del paciente, la salud general y la salud bucal del paciente, entendida como un funcionamiento bucal apropiado y sin dolores, constituirían la ética de mínimos. Por otra parte considerar, la autonomía del paciente; lo que le ocurra al cuerpo del paciente, incluyendo la importancia que éste le otorga a la salud.
   · En la práctica, cada odontólogo debe tomar determinaciones sobre si tiene o no competencia para realizar un diagnóstico particular, o para llevar a cabo tratamientos específicos en determinadas circunstancias clínicas, especialmente cuando esto involucra procedimientos que no son de rutina.

Conflicto bioetico

Caso Clínico de un compañero:

Llegó a la facultad una paciente sexo femenino,ASA III, desdentada parcial superior y que tenía como principal motivo de consulta la necesidad de rehabilitar sus piezas anteriores.
Le faltaban entre otras piezas la p. 7, 8, 9 y 10 y los caninos superiores tenian un compromiso periodontal moderado.
La paciente quería y exigía una rehabilitación en base a prótesis fija plural del frente estético.

Principios bioéticos

Claramente en esta situación podemos apreciar un conflicto bioético en donde la paciente nos exige un tipo de tratamiento para su boca (automonía), pero nosotros sabemos que el realizarlo implica un daño para sus piezas dentarias, violando de esta manera el principio de no maleficiencia.
Es por esto que en situaciones así es importante y necesario tener una buena comunicación con el paciente y poder plantear de manera adecuada otra altenativa que se ajuste de mejor forma a sus condiciones orales. Ejemplo de lo anterior puede ser una Prótesis Parcial Removible, la cual tenga un impacto menor en los dientes remanentes desde el punto de vista biomecánico y que permite recuperar de manera adecuada la estética del sector anterior. Por otro lado y como esta paciente buscaba especificamente una rehabilitación en base a Prótesis Fija también se puede plantear la alternativa de los implantes, sin embargo aquí ya hablamos de otros gastos que quizas no tiene contemplado.
Es por lo anterior que se vuelve fundamental el diálogo (dando a entender el por qué de un tratamiento), y que seamos capacez de ofrecer un abanico de posibilidades de tratamiento saludables, dejando que sea él o ella quién decida.